第一章

浙江的老王，多年积劳成疾，得了结肠息肉，去了当地市里最好的肿瘤医院，进行住院治疗。这是一家三甲医院，医生水平高，设备先进，可以医保报销，让人放心。接诊他的专家是主任医师，陈医生。

陈医生很快确定了治疗方案：在结肠息肉的蒂部「打夹子」，让其因缺血而自行脱落。他告诉老王，目前诊断清楚的有12个息肉，1个夹子的平均费用是200元，12个夹子费用是2400元，加上圈套器和止血耗材的费用，全部治疗费用是6800元。老王顺利地用医保卡进行了报销，顺利出院。

但是很快，他愤怒了，因为3个月之后他又发现了2个息肉。愤怒的老王突然明白了，这个社会上为什么会有医闹的家属。

他去找陈医生质问：为何当初没有一次性治疗彻底，而用了保守的方案，使得他二次住院？

其实，他不明白的是，陈医生有苦难言。

原来，当初他判断出老王可能还有另外2个息肉，但是症状并不明确，所以选择了保守治疗。另一个原因是，按照医院「单病种付费」收费模式，在医保体系里，该病种的医保额度是 4800 元，如果治疗费用超标了，浙江省的医保经办机构将不予结算，将由医院独立承担。陈医生已经让老王报销了6800元，超过医保经办机构规定的4800元。

陈医生也很委屈。

因为医院考核下来，将多治疗的2000元费用，转移到了陈医生所在的科室，于是全科室的半年考核，在医院里排名倒数，奖金全部泡汤，他当月只拿到了1000元的保底绩效工资。

他再次接诊老王，只不过明确跟他说，这是当年同一病种的第二次住院治疗，全部要自费。

他发誓，以后再也不这样干了。

第二章

在祖国大地的天南海北，在每一家公立医院里，类似的场景，每天都在上演。其中夹杂着愤怒、委屈、抗议与容忍。

你不要以为这和你无关。总有一天，你会被卷入其中的。

在这一简单的治疗流程里，表面上看只有病患和医生在互动，实质上是有四方在博弈：代表政府的医保局、公立医院、主治医生、老百姓。

—— 医保局对医院说：今年分配给你们的医保总额是6000万，每月预付，年终总结算，实际支付额低于事先确定的额度，多余部分按比例归医院；如果超支，超支部分由你们医院承担。

—— 医院对医生说：省着点用医保额度，确保一个病患每年在我们医院的住院次数不能超过1次，药占比和耗材比都要控制在30%以下，如果不达标，医院无法向医保局报销的金额，由科室落实到责任医生，扣除绩效工资和奖金。

—— 医保局对老百姓说：我已经把最贵的药品耗材都纳入了医保体系，从几元到几万的都有，医生和医院你随便选，你只需自费承担付少部分钱，其他由我们来报销！

—— 医生对老百姓说：你这病种，社保报销额度只有4800元。进口药物用不了，正规耗材用不了。1年只能住1次院。请赶着年初生病，因为下半年我们可能就没有社保额度了，要不拒绝接诊，要不你要全部自费。

—— 老百姓：我无话可说了。

市场经济下的其他任何场景下，提供服务的一方，从需求方收费；享受服务的一方，自己向服务方缴费。医疗这一场景，太奇怪了。提供服务的医院和医生，不是直接向病患要钱，而是向医保局要钱；有医疗需求享受服务的病患，平常缴纳医疗保险钱，生病时不直接全部付费给医院，却由医保局来报销大部分费用。

政府，想少花钱，多办事，还落得个好名声；

医院和医生，想多赚钱；

老百姓，想自己少花钱，让政府多掏钱，治疗任何疑难杂症。

2008年以前，医疗保险基金收入不断增长，余额累积较多时，大家都在一个舒适的空间里，轻松地互动。医院、医生和患者，有的时候形成了一种默契的合作联盟，小病当成大病看，大病当成住院看，反正是医保体系付费。但是随着一个大变局时代的到来，互动的空间不断地缩减，在一个越来越逼仄的空间里，四方的信息不对称和利益不一致，导致了博弈的复杂性。

每一方都想赢。如果有4个人在打麻将，可能每个人都赚钱吗？筹码和蛋糕只有那么大，在同一张麻将桌上，有人赢，总有人输。

医保局掌握了资金的流向和预算，可以控制总费用；

医院和医生在运营面对压力，无法保证自己盈利时，法律又没规定它们一定要接诊，一定要用性价比最好的方式，治疗好患者的任何疑难杂症，况且医学知识那么专业，外界根本无法和它们进行理论和博弈。

四方话语权的强弱，依次是 医保局 >> 医院 > 医生 >> 患者。那你说，如果控制住了博弈的空间大小，这四方博弈的局面里面，最终可能是谁亏了呢？

2016年下半年，湖南省中南大学附属湘雅二医院公开拒收长沙市医保患者，通知中说：

“长沙市医保病患，除危重病人外，只能提供门诊就医，暂不能办理入院就医。”

这引起舆论的轩然大波。医院乃是救死扶伤之所，即使是开门做生意，哪有拒绝客人之理呢？原来，湖南省医保局对省内公立医院的结算模式，在「总额预付制」模式下，医院先垫付，再去医保经办机构申报结算，经历3-6个月的时间后，医保款项才到账。当时已经拖欠了这家医院2700余万元，影响了医院的资金回笼。在等待资金到位之前，医院选择了将压力传递到患者身上，干脆拒收了事，只欢迎自费的患者。

2017年10月24日，贵州省的一家三甲医院：贵州医科大学附属医院，全院通知：

"

按照省政府、卫计委对公立医院控制医疗费用的要求：

1、停止骨科、介入、神经外科、手术室、眼科、心内科的医药耗材；

2、停止所有止血防粘连材料、吻合器、切割器、生物补片、医用胶、穿刺器、一次性负压引流装置的使用；

3、除部分特殊科室外，停止普通丝线外的所有其他缝合线的使用；

4、停止办理高值耗材入库手续。

"

这一下，病患们就只能在手术台上干等着，任由病痛的折磨。

看到这里，你还觉得这种事情，和我们每个人无关吗？在这一博弈链条上，处于最弱势地位的，是终端的每一个患者。

这并不是我国的医术水平不到位造成的，而仅仅是因为医保费用的博弈困境造成了，真正需要医疗保障的老百姓们，彻彻底底地输了个干净。

只要你去了一次医院，你就在进行一次这样的博弈。

你以为这是最终的局面了吗？在历史的大变局面前，真正的挑战，也许还没开始呢。

第三章

我国目前医疗保险基金，分为3种：

城镇职工基本医疗保险；

城镇居民基本医疗保险；

新型农村合作医疗保险。

后2者在2016年合并成为“城乡居民基本医疗保险”。

2016年，城镇职工基本医疗保险基金收入10082亿元，支出了8088亿元；城乡居民基本医疗保险基金收入6095亿元，支出5472亿元。

从数字上看，当年都有结余，基金的累计结存余额都在增长。但是详细研究了医疗保险基金收入的来源，我们就乐观不起来了。

目前有3个来源：企业盈利的缴纳；个人缴纳；财政补贴。

我们详细翻阅了财政部《2016年全国一般公共预算支出决算表》发现，财政对2个医保基金的补贴有2笔，1397亿+193亿=1590亿；同时，对行政事业单位离退休人员的补助达到了为5234亿元，也就是用于老干部们的养老基金和医保基金。

这里揭示了2个冷峻的事实。

第一，如果扣除财政补贴，2个医保基金基本在2016年仅仅净收入约1000亿元，接近于盈亏平衡的红线。净收入的这点额度，不够支撑来年1个月的消耗。

第二，我国政府对老干部们真是好，他们人数占所有退休老年人的比例可能不到5%，但是享受了当年财政对养老和医保基金补助金额11527亿元的近一半了。啥时候，老农民、老下岗职工，也能雨露均沾，就真正可以彰显我们的制度优越性了。

城镇职工基本医疗保险基金账户的余额，按照当前月份的支出计算，还可以维持多少个月，称为可支付月数。在2009年，这一数值为18.3个月，高于全球主要西方国家，但是便开始逐年下降，2014年降低到了15.7个月。2016年，国家扩大对中小企业的征缴面，该数值有所回升，提升至了16.7月，但是随着2017年国家宏观经济走势的下滑，又再度下跌到了12.3个月左右，也就是一年时间。

社科院专家预计，由于系统化老龄年代的到来，要领取医保的老百姓越来越多，年轻工作人口断崖式下降，8年后，2个医保账户就会面临财务失衡的严重问题。其中，城镇职工医保账户将在2024年转为净消耗的赤字状态，城乡居民医保账户将在2024-2027年间转为净消耗的赤字状态，开始调用结存余额。从2029年到2036年，2大基本医保的累计余额都将消耗完毕，进入亏空状态。

国家财政，能够补贴医保账户到何时呢？到时候，如何维持医保账户的正常运营，就需要考验高高的庙堂的执政大智慧了。

在这种时代的大变局面前，一个个像患者老王一样的老百姓，必须逼着自己成为一个医保专家、会计学家、医院的管理者，站在他们的利益角度，在这个博弈的环境下，计划着生病。

—— 我们要计划在年初生病，因为医院的社保额度，在年初是花得最宽松的；越到后面越无法医保报销；

—— 我们要计划自己1年之内在同一家医院，只住院1次、手术1次；

—— 我们要计划自己患上的是单一病种，没有任何并发症，住院治疗时只消耗该病种的医保额度；

—— 我们要计划自己不会患上需要外科物理式治疗的疾病，顶多就是慢性疾病，需要长期慢慢调理；

—— 我们要计划好定期去做身体检查的次数，防患于未病，因为检测服务不占用医院的药品和耗材，还可以降低医院的药占比、耗材比的考核指标，他们会很欢迎我们。

所以，如果我们是真心地热爱这个国家，先天下之忧而忧，那么计划着生病，就是我们爱国的最好表现。

第四章

2018年11月份，国家烟草专卖局、中国烟草总公司生产经营调度会在北京召开，会议表示确保原计划的年销售4750万箱的目标。假设一箱烟250条，1条10盒，1盒20根，那么，4750万箱相当于2.375万亿根。一包一包连起来，可以绕地球250圈。

这一年度目标比去年要增加12.2万箱，相当于增加了61亿根烟。假设我国3.15亿烟民数量不变，意味着每名烟民1年多吸20根，正好一盒；假设每名烟民1天1盒烟的量不变，意味着我国要增加83.6万名烟民。

这一销售计划披露之后，引起了社会的巨大舆论反弹。但其实很多人都不知道，中国最赚钱厉害的公司，不是中石油，不是地产开发商，更不是阿里、华为或腾讯。

2017年，这些公司的净利润为：中国石油533亿元，腾讯725亿元，阿里578亿元，华为475亿元，中国恒大370亿元，万科280亿元。

2015年烟草行业实现利润总额11436亿元，上缴财政总额10950亿元。所以说，2015年的中国烟草总公司的体量，等于20个2017年的阿里巴巴。

这是中国烟草人津津乐道的二个破万亿：利润破万亿，税收破万亿。净利润几乎全部用于上缴国家财政。2017年中国财政总收入17万亿，只相当于17家烟草总公司。

但是，烟草对人的身体造成的伤害，却是显而易见的。烟草烟雾中4000多种有害物质，已确定的致癌物质多达60余种。危害最大的是尼古丁、一氧化氮、烟焦油。2015年国际权威医学期刊《柳叶刀》刊登论文，由牛津大学、中国医学科学院和中国疾病防控中心研究员共同主导的研究发现，中国三分之二的年轻男子几乎都从20岁之前开始吸烟，并且如果他们不戒烟的话，一半的人都会死于烟草。

所以，当民间不断有控烟协会和卫生部的言论指责烟草行业时，内部人士就用这样的话来为自己辩护：

“如果没有烟草行业连续的两个超万亿的经营表现，或许我们的第二艘航空母舰还只是图纸，万吨大驱还存在于想象之中，高铁还遍布不了东西南北，企业的大规模的税收减免也还停留于规划。对了，你或许还不能享受到这么多这么好的社会福利，更不能心安理得地扮演道德志士，在舆论的制高点上责骂我们。”

（辽宁号航空母舰的身上，可能凝结着中国烟草上缴的财政）

是的，他们所言不虚。

至少，我们的养老保险和医疗保险的财政补贴金额中，就有一部分来自于烟草总公司上缴的利润。

那也许有人会提出疑问，如果全社会将无烟化目标执行得更加严厉，使得老百姓的身体健康，减少医疗费用，为社会做出更大贡献，岂不是可以超过烟草行业为税收所做出的贡献呢？

事实恰恰相反！

第五章

因为吸烟的危害性，会在积累了数十年之后，进入老龄化阶段，才开始爆发出来。这个时候的烟民，既无法进行创造性劳动，无法为社会财政贡献税收，更是开始进入领取养老保险和医疗保险的人生黄昏时期。

科学研究已经证明，烟民们进入60岁以后，寿命比正常人，缩短10年左右。

从全社会的财政收支角度来说，若是一个人，年轻时在工作，努力缴纳社会保险金，但刚刚到了领取养老保险和医疗保险金时就离开人世，这类短寿公民便为财政做了净贡献。如果他在年轻时还是个烟民，为国家财政做着贡献，那就做着双重贡献。

英国经济事务研究所（IEA）的研究报告认为，烟民的过早死亡为英国政府提供了保障基金的节余，据其估算，每个烟民早死的社会收益，除了贡献税收之外，老年时可为英国社会节约12万英镑。

从现实的角度来说，烟草不影响壮劳力的身体，但是能够有效缩短老年人的寿命，这种神奇的商品，简直是老龄化社会和社会保障体系的最爱。所以，无论是西方发达国家，还是我国，都无法彻底禁烟，全社会形成了一种惊人的默契！

不少西方国家的政客，早已经熟知了这种潜规则，并且在默许鼓励地支持这一行业的默默发展。

（英国名为《是，首相》的政治剧中，将对烟草的态度表达得露骨。）

—— 记者：首相，我们在讨论每年会杀死10万国人的香烟。我们得到了什么？

—— 首相：40亿英镑的财政收入，2.5万个就业岗位。

—— 记者：但是，这毕竟关系到10万国人的死亡。

—— 首相：如果他们正常活下来，我们要多付出的养老保险和医疗保险的费用，远远超过治疗他们的医疗费。他们牺牲自己，挽救同胞，烟民是我大英帝国的恩人。

当我们社会要强烈禁烟时，反对最强烈的就是烟民。他们宁愿燃烧自己，将节省下的养老保险和医疗保险，用到更加需要的同胞身上去，照亮全社会前进的道路。

所以，当我们看到中国烟草总公司，在安排年度销售计划时，我们的反对声音就不会那么强烈了。

叹一声，高高的庙堂，为了财政，计划了烟草总公司的经营目标；烟草总公司，计划了全社会的吸烟总量；每1个烟民，计划了自己的命运。

第六章：

在时代大变局面前，一切都是宿命，一切都是计划。

也许，计划式生病，计划式死亡，会是我们这代人爱国的最好表现。